rescue blog

Nachdem wir jetzt wissen, was die Hypothermie bei uns anrichten kann und uns mit massenhaft Decken, Wärmflaschen und heißem Tee versorgt haben, hier der zweite Teil der Kältenotfälle:

Erfrierungen

Erfrierungen kennen wir alle. Jeder von uns hat mal mit bloßen Händen einen Schneemann gebaut, und wer schonmal einen ganzen Tag auf Skiern oder auf dem Snowboard verbracht hat, weiß auch wie grausam erfrorene Zehen sind (vor allem, wenn sie dann abends langsam wieder durchblutet werden – ahhh!!).

Um Erfrierungen zu verstehen, muss man den Aufbau der Haut kennen:

Wir sehen, dass die Haut in drei Schichten eingeteilt wird. Die Epidermis ist ein mehrschichtiges, verhorntes Plattenepithel, das heißt, dass die Hautzellen, die in der Keimschicht (bestehend aus dem Stratum basale und dem Stratum spinosum) gebildet werden und mit der Zeit nach oben wandern, absterben und so eine Schicht aus toten Zellen bilden.
In der Keimschicht liegen auch unsere Melanozyten, die für unsere Pigmentierung verantwortlich sind und bei Kontakt mit UV-Strahlung und bei Bildung von MSH (melanozytenstimulierenden Hormonen) im Hypothalamus vermehrt Melanin synthetisieren. Außerdem synthetisieren die Melanozyten unter Sonneneinstrahlung Vitamin D.
Die Epidermis selbst hat keine Blutgefäße. 

In dem darunterliegenem Corium sind die Haarwurzeln mit den dazugehörigen Talgdrüsen und Muskelchen, Schweißdrüsen, Tastkörperchen angesiedelt. Hier liegen auch die Kapillare, die die untere Schicht der Epidermis versorgen, also wird die Epidermis vom Corium ernährt. Außerdem dient das Corium noch zur Befestigung der Epidermis.
In den tieferen Bereichen des Coriums liegt die glatte Muskulatur und die Blutgefäße, die für die Thermoregulation so wichtig sind. 

Unter dem Corium liegt die Subcutis. Diese Schicht enthält Fettzellen und Bindegewebe, aber auch Nerven, größere Blutgefäße und Tastkörperchen.
Durch die Fettzellen spielt auch die Subcutis eine wichtige Rolle bei der Thermoregulation (und dient uns außerdem auch als Energiespeicher – wir kennen das ja, gerade jetzt nach Weihnachten…).

Daraus lassen sich die verschiedenen Funktionen der Haut ableiten; sie ist eine wasserabweisende Hülle, die unsere tieferen Schichten vor Verletzungen schützt, unseren Flüssigkeits- und Themperaturhaushalt regelt, uns vor Sonnenstrahlung schützt, die als Kontakt- und Sinnesorgan Informationen über die Welt da draußen gibt, Krankheitserreger draußen hält, …
Also richtig viele Aufgaben. *g*
Sie ist mit etwa 2m² unser größtes Organ und mit 17% des Körpergewichts auch ziemlich schwer. 

Nachdem wir das alles wissen, können wir uns nun den Erfrierungen zuwenden.
Erfrierungen entstehen häufig an perioher gelegenen, ungeschützden Körperstellen, wie unseren Fingern und Händen, Zehen, und Füßen, der Nase, den Ohren, …
Wie auch schon bei der Hypothermie kommt es hier auf die Dauer der Kälteeinwirkung, der Temperatur und der Geschwindigkeit des Wärmeabfalls an. Außerdem ist bei Erfrierungen noch die Art der Kälteeinwirkung entscheidend: während kalter Wind relativ langsam schädigt, kommt es bei flüssigem Stickstoff quasi sofort zum Absterben.
Natürlich gibt es auch hier wieder Begleitumstände, die die Entstehung von Erfrierungen begünstigen; Alkohol und Bewusstlosigkeit gehören wieder dazu, weil sie zu einer Störung der peripheren Vasoregulation führen.

Aber warum kommt es denn überhaupt zu Erfrierungen?
Der Körper will den Körperkern vor der Auskühlung schützen und stellt deswegen die Gefäße in der Körperschale eng, um zu verhindern dass über das Blut zuviel Wärme verloren geht. Dabei kommt es zur Auskühlung und Minderdurchblutung der Peripherie, die zu einem Sauerstoffmangel und durch den verminderten Blutfluss zur Eindickung des Blutes führt.
Außerdem kommt es zu einer erhöhten Membranpermeabilität, dass bedeutet dass die Blutgefäße durchlässiger für Flüssigkeiten sind. Dadurch entstehen Ödeme, also Flüssigkeitsansammlungen im Gewebe. 

Erfrierungen werden in vier verschiedene Grade eingeteilt:

Erfrierungen 1. Grades

Bei Erfrierungen ersten Grades ist die Haut durch die Vasokonstrikion, also die Engstellung der Blutgefäße, weiß-bläulich marmoriert und wird beim Wiedererwärmen rot und sehr schmerzhaft.
Erfrierungen ersten Grades hinterlassen keine Folgeschäden, die Haut heilt narbenfrei wieder ab. 

Erfrierungen 2. Grades

Bei Erfrierungen zweiten Grades kommt es zur Schädigung von Epidermis, Corium und Subcutis und dadurch zur Blasenbildung. Die Haut ist blau-rot und sehr kalt. Hier tritt bei der Wiedererwärmung Plasma aus dem Blut in das Gewebe und die Blasen aus, wodurch es zu schmerzhaften Schwellungen und den sogenannten Frostbeulen kommt.
Auch hier kann die Haut narbenfrei verheilen. 

Erfrierungen 3. Grades

Erfrierungen dritten Grades gehen mit Hautnekrosen einher, das heißt, Teile der Haut sterben durch die schweren Durchblutungsstörungen ab. Es bilden sich mit Blut gefüllte Blasen, die Haut ist blass-bläulich verfärbt und zeigt stellenweise schwarz verfärbte Nekrosen. Da auch Nervenendigungen in der Subcutis zerstört werden, ist die Haut gefühl- und schmerzfrei.
Die Gefäße können sich bei der Wiedererwärmung nicht mehr weitstellen, weil durch die vorangegangene extreme Engstellung das Blut in den Körperregionen zum Stillstand gekommen ist und es dadurch zur Eindickung durch Gerinnung kam (Sludge-Phänomen), sich also in den Gefäßen eine Thrombose entwickelt hat. Die betroffene Körperregion stirbt ab.

Erfrierungen 4. Grades

Erfrierungen vierten Grades betreffen nicht nur die Haut, sondern auch das darunterliegende Gewebe (Muskeln, Sehnen, Knochen). Diese Gewebestrukturen werden komplett zerstört, es kommt also zu einer Totalnekrose. Erfrierungen vierten Grades werden auch Vereisung genannt. Die Haut ist blau-schwarz verfärbt.

Wie werden Erfrierungen behandelt?
Zu den Basismaßnahmen gehört eine langsame Erwärmung der erfrorenen Körperteile. Grundsätzlich geht man bei Erfrierungen auch von einer allgemeinen Unterkühlung des Patienten aus, die natürlich vorrangig vor den lokalen Schädigungen behandelt werden muss.
Erfrierungen werden wie Wunden behandelt und steril, trocken, warm und locker (!) verbunden. Es kommt dann zur Wiedererwärmung durch die eigene Körperwärme.
Unter gar keinen Umständen dürfen erfrorene Körperteile durch Reibung oder heißes Wasser wiedererwärmt werden, weil es dadurch zu einer Verschlimmerung des Schadens kommt.

Weil Erfrierungen sehr schmerzhaft sind, gehört die Schmerztherapie zu den erweiterten Maßnahmen, außerdem wird mit Thrombozytenaggregationshemmern (Acetylsalicylsäure) und Gerinnungshemmern (Heparin) der Thrombosebildung vorgebeugt.

So, das war’s soweit. Wie immer gilt: sollte ich irgendwo Schwachsinn geschrieben oder etwas vergessen haben, bitte melden.
Es ist schon spät, mein Gehirn ist auf stand-by und außerdem lerne ich das Ganze ja selbst erst. ; )
Wer copyrightfreie Fotos von Erfrierungen kennt: ich würde mich sehr über entsprechende Links freuen und die Bilder gern nachträglich in den Artikel einbauen.

Was ist eigentlich der Unterschied zwischen Unterkühlung und Erfrierung? Los gehts mit der Unterkühlung:

Hypothermie

Hypothermie bezeichnet das Absinken der Körperkerntemperatur unter 35°C (zur Erinnerung: normal sind 37°C).

Wie kommt es zur Hypothermie?

Jeder kann sich vorstellen, dass es bei den aktuellen Wetterverhältnissen (bei mir sinds aktuell -3,5°C, es ist nass vom Schnee und sehr windig) schnell zur Unterkühlung kommt. Aber nicht nur niedrige Außentemperaturen in Verbindung mit hoher Luftfeuchtigkeit und Wind führen zur Hypothermie.
Wir alle haben schonmal beim Schwimmbadbesuch im Hochsommer vor Kälte gezittert, weil wir durch den langen Aufenthalt im Wasser viel Körperwärme verloren haben. Nassgeschwitzte Kleidung führt ebenfalls zur Hypothermie. Und auch in unserem warmen Zuhause kann es dazu kommen, wenn wir längere Zeit hilflos, vielleicht sogar bewusstlos auf dem kalten Boden liegen (wer eine Fußbodenheizung hat, darf sich glücklich schätzen – zumindest noch solange, bis ich den Artikel über hypertherme Schäden fertiggestellt habe *g*).
Außerdem gibt es gewisse Erkrankungen und Verletzungen, die eine Hypothermie begünstigen. Neben der Bewusstlosigkeit seien hier Verbrennungen (ja, ohne Witz!), Schock, Alkoholgenuss/-missbrauch und die Hypoglykämie, also die Unterzuckerung, genannt. 

Die Hypothermie lässt sich in vier verschiedene Stadien aufteilen, die sich in unterschiedlichen Symptome äußern (wer hätte das gedacht!):

Abwehrstadium (Exzitation)

Die Körpertemperatur sinkt unter 35°C. Der Körper versucht, dem durch Wärmeerzeugung entgegenzuwirken. Dadurch kommt es zum typischen Muskelzittern und zur Unruhe. Außerdem schränkt der Körper die Durchblutung der Extremitäten durch Vasokonstriktion ein, um weitere Auskühlung zu verhindern und den Körperkern warm zu halten. Das Herz schlägt schneller (Tachykardie), und durch die Vasokonstriktion kommt es auch zu einer Hypertonie, also einem gesteigerten Blutdruck.
Auch die Atmung ist reflektorisch stark beschleunigt, da durch den erhöhten Muskelstoffwechsel mehr CO2 produziert wird, dass durch eine Hyperventilation vermehrt abgeatmet werden kann. Durch das Muskelzittern steigt auch der Sauerstoffverbrauch stark an und kann viermal so hoch sein wie der Grundverbrauch. Die erhöhte Muskelaktivität erhöht auch den Glykogenverbrauch.
Hypothermie führt also zur Hypoxie, zur Azidose und zur Hypoglykämie. 

Erschöpfungsstadium (Adynamie)

Wenn die Körpertemperatur weiter absinkt und Werte unter 34°C erreicht, lässt das Muskelzittern nach, Gelenke und Muskeln werden steif und das Bewusstsein des Patienten trübt ein. Auch die Atmung, die Herzfrequenz und der Blutdruck nehmen ab: der Patient zeigt jetzt eine Bradykardie und Hypotonie, seine Atmung ist flach und unregelmäßig.
Bei Temperaturen unter 33°C ist sind bradykarde Herzfrequenzen typisch und die Gefahr von Herzrhythmusstörungen hoch. 

Lähmungsstadium (Paralyse)

Sinkt die Körpertemperatur unter 30°C, besteht Lebensgefahr für den Patienten, er wird bewusstlos und verliert seine Schutzreflexe. Er hat jetzt eine extreme Bradykardie, Bradypnoe (verlangsamte Atmung) und Hypotonie. Außerdem besteht jederzeit die Gefahr des Kammerflimmerns und damit des Herztodes.
Wenn die Körpertemperatur unter 28°C sinkt, ist die Sauerstoffabgabe im Gewebe beeinträchtigt.
Die Wirksamkeit von Medikamenten (z.B. Adrenalin im Rahmen der Reanimation) oder einer Defibrillation (Kammerflimmern!) ist bei Körpertemperaturen unter 28°C außerdem nicht mehr gewährleistet. 

Scheintod (Vita minima, Vita reducta)

Unter 25°C reagiert der Körper nicht mehr auf Schmerzreize, die Pupillen sind weit und lichtstarr und der gesamte Organismus bewegt sich auf dem untersten energetischen Niveau. Der Patient hat eine Bradypnoe oder Apnoe (Atemstillstand), und eine Asystolie (Herzstillstand) oder Kammerflimmern, sein Blutdruck ist also nicht messbar.

Maßnahmen

Neben der Überprüfung und Sicherung der Vitalfunktionen ist die Vermeidung eines weiteren Wärmeverlusts wichtig. Dazu muss eine möglichst schonende Rettung aus der Kälte erfolgen; die Körperlage des Patienten darf möglichst nicht verändert werden. Anderenfalls könnte es zu einer Umverteilung des kalten Blutes aus der Körperperipherie zum Körperkern hin kommen, was eine weitere Temperatursenkung um bis zu 3°C zur Folge hätte. Dieser nachträgliche Abfall der Körperkerntemperatur wird als After-Drop bezeichnet und kann schlimmstenfalls einen reflektorischen Herz-Kreislaufstillstand auslösen, den sogenannten Bergungstod.

Kann der Patient an einen warmen und windstillen Ort gebracht werden, wie z.B. dem beheizten RTW, wird nasse Kleidung vollständig entfernt; sollte das nicht möglich sein, wird die Kelidung natürlich nicht vollständig entfernt, sondern nur soviel, wie für die Versorgung vor Ort dringend notwendig ist. Verbleibt der Patient (aus welchen Gründen auch immer) in einer Umgebung mit niedrigen Temperaturen, wird er eng in die Rettungsfolie eingewickelt, um weitere Auskühlung zu verhindern.

Durch den gesteigerten Sauerstoffverbrauch bei einer Hypothermie ist eine Sauerstoffgabe von 6-8l/min über Nasensonde oder Maske notwendig. Außerdem ist eine lückenlose Überwachung der Herz-Kreislauffunktionen wichtig, da die Hypothermie zu Herzrhythmusstörungen führen kann. EKG und regelmäßige Messung von Puls und Blutdruck sind hierfür geeignet. Da es aufgrund der gesteigerten Muskelaktivität im Abwehrstadium häufig zu einer Hypoglykämie kommt und die Hypoglykämie auch selbst Ursache für die Hypothermie sein kann, muss außerdem bei jedem unterkühlten Patienten der Blutzucker gemessen werden.

Erweiterte Maßnahmen wären die Anlage eines periphervenösen Zugang und die Infusion von möglichst auf 40°C erwärmten Plasmaexpandern (kolloide Infusionslösungen) zur Steigerung des Blutdrucks und zur schonenden Wiedererwärmung des Patienten. Höhere Temperaturen der Infusionslösung sind allerdings zu vermeiden, da sonst die Erythrozyten (rote Blutkörperchen) zerstört werden könnten (Hämolyse).

Wichtig: No one is dead until warm and dead – die Reanimation bei hypothermen Patienten ist solange durchzuführen, bis er wieder auf Normaltemperatur gebracht wurde. Erst dann kann der Tod zweifelsfrei festgestellt werden. Warum? Ganz einfach, wie wir bereits gelernt haben, sind die Körperfunktionen bei tiefen Unterkühlungen stark eingeschränkt, dadurch kann nicht beurteilt werden ob ein Patient tot ist oder sich „nur“ im Stadium des Scheintods befindet. Außerdem bewirkt eine Hypothermie durch den stark eingeschränkten Stoffwechsel auch einen verminderten Sauerstoffverbrauch im Gewebe, unter anderem auch im Gehirn. Dadurch ist die Wahrscheinlichkeit, dass ein hypothermer Patient bei einem Herz-Kreislaufstillstand neurologische Schäden davonträgt, geringer als bei normothermen Patienten. Kälte wirkt also neuroprotektiv und wird deswegen inzwischen auch nach Reanimationen bewusst eingesetzt, um das neurologische Outcome zu verbessern.
Ha, damit habe ich jetzt auch gleich einen zweiten „Ich erklär das später“-Punkt aus meinem RS-Prüfungs-Artikel abgearbeitet. *g*

Die Möglichkeiten, einen Patienten vor Ort im Rahmen der Notfallversorgung zu erwärmen, sind also stark eingeschränkt.
Wie wird der Patient nun in der Klinik wiedererwärmt?

Da bieten sich verschiedene Möglichkeiten an.

Am häufigsten wird die Spontanerwärmung des Patienten genutzt. Durch ganz normale Stoffwechselaktivität ist bei guter Isolierung gegen Wärmeverlust ein Temperaturanstieg von 1°C pro Stunde möglich. Ja, das ist verdammt wenig. Außerdem hat diese Methode einen sehr hohen Sauerstoffverbrauch zur Folge (wir erinnern uns, bei Kältezittern ist der Sauerstoffverbrauch vierfach erhöht!).

Dann gibt es noch die Möglichkeit, den Patienten in einem Warmwasserbad wiederzuerwärmen. Das Problem hierbei ist, dass durch es durch die sehr schnelle Wiedererwärmung der Peripherie zu einem Rückstrom kalten Blutes und saurer Stoffwechselprodukte (aus der minderdurchbluteten Peripherie) zum Körperkern kommen kann, außerdem durch eine orthostatische Regulationsstörung zur Bewusstlosigkeit (in etwa vergleichbar mit einer Synkope *räusper*, bei der das Blut durch Regulationsstörungen in der tiefen Peripherie versackt und somit zu einer Minderdurchblutung des Gehirns führt) und Herzrhytmusstörungen.

Eine weitere riskante Methode wäre die lokale Wärmebehandlung, zum Beispiel mit Wärmestrahlern und Wärmflaschen. Diese Methode birgt die Gefahr von Hitzeschädigungen (also Verbrennungen) an der schwach durchbluteten Haut, weil durch die eingeschränkte Durchblutung die lokale Wärme nicht so gut auf den restlichen Körper verteilt und damit abgeschwächt  werden kann wie bei normal durchbluteter Haut.

Eine gefahrlose, wenn auch langsame Methode ist die künstliche Beatmung mit angewärmter Atemluft. Hier werden ebenfalls nicht mehr als 1°C pro Stunde erreicht.

Die Methoden der invasiven Wiedererwärmung sind am effektivsten und schnellsten. Hier stehen verschiedene Methoden zur Verfügung:

Bei der Peritoneallavage wird der Bauchraum mit 40°C warmer Dialyseflüssigkeit gespült.
Ich hab da mal ein Video rausgesucht : )

Weitere Möglichkeiten der invasiven Wiedererwärmung wären die Hämodialyse (die wir vom Nierenpatienten kennen) und die Wiedererwärmung mit Hilfe einer Herz-Lungen-Maschine (dies ist die schnellste Methode).
 

…und jetzt entschuldigt mich, ich muss schnell einen Liter heißen Tee organisieren…

Wie immer gilt: wenn es etwas zu korrigieren oder hinzuzufügen gibt, bitte melden! : )